Từ ngày 15/8/2025, Nghị định 188/2025/NĐ-CP về bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức có hiệu lực, trong đó có quy định hàng loạt quyền lợi người tham gia như: Mức hưởng BHYT; người dân được thanh toán BHYT nếu chưa xuất trình thẻ BHYT khi khám chữa bệnh…
Dưới đây là các quy định mới về bảo hiểm y tế:
Mức hưởng mới với người tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên
Tại Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Thời gian gián đoạn tham gia không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Một số trường hợp đặc thù cũng được công nhận liên tục, như: người lao động, học sinh, sinh viên đi công tác hoặc học tập ở nước ngoài; người đi theo gia đình công tác nhiệm kì; trẻ dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ; người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Trường hợp không đủ dữ liệu điện tử, cơ quan BHXH sẽ dựa vào hồ sơ giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận công tác để đảm bảo quyền lợi. Người từng công tác trong quân đội, công an, dân quân thường trực sau khi chuyển ngành hoặc nghỉ hưu cũng được tính thời gian liên tục.
Nghị định cũng nêu rõ, từ khi đủ điều kiện đến hết ngày 31/12 của năm tài chính, người bệnh được miễn toàn bộ phần cùng chi trả. Nếu điều trị kéo dài sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng cho từng năm.
Khi lương cơ sở thay đổi, phần chi phí cùng chi trả sẽ điều chỉnh theo mức mới; tuy nhiên, nếu đã vượt 6 tháng lương cơ sở trước thời điểm thay đổi thì quyền lợi được giữ nguyên.
Mức đóng bảo hiểm y tế có sự thay đổi từ 15/8?GĐXH - Theo quy định, mức đóng bảo hiểm y tế là tỷ lệ phần trăm tiền lương mà người tham gia bảo hiểm y tế phải đóng hàng tháng để được hưởng các quyền lợi về y tế. Từ ngày 15/8/2025, mức đóng bảo hiểm y tế có sự thay đổi theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP?
Từ ngày 15/8/2025, Nghị định 188/2025/NĐ-CP về bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, trong đó có quy định hàng loạt quyền lợi người tham gia. Ảnh minh họa: TL
Mức thanh toán bảo hiểm y tế với các nhóm đối tượng
Theo Điều 15 Nghị định 188, quỹ BHYT thanh toán:
100% chi phí cho một số nhóm ưu tiên (quy định tại khoản 2 và 6 Điều 5 Nghị định).
80% chi phí cho các nhóm khác (quy định tại khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5).
Người thuộc diện BHYT của quân đội, công an, cơ yếu khi khám chữa bệnh tại cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an được hưởng theo mức quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP, sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP.
5 trường hợp vẫn được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế
Nghị định 188/2025/NĐ-CP nêu rõ 5 trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán. Bao gồm:
- Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT, gia đình sẽ xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.
- Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám chữa bệnh BHYT;
- Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ;
- Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh;
- Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.
Người bệnh hoặc người nhà trong các trường hợp trên cần xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.
Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ. Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng. Trước đây, trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.
7 trường hợp thẻ bảo hiểm bị thu hồi hoặc tạm khóa
Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ 15/8, thẻ BHYT có thể bị thu hồi hoặc tạm khóa trong các trường hợp sau:
- Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 20 của Luật BHYT (Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT; Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT);
- Trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ BHYT bao gồm: Có hành vi gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng trong việc cấp thẻ BHYT; Các hành vi gian lận khác.
- Thẻ BHYT bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng trong trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 20 của Luật BHYT (Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật).
- Khi phát hiện hành vi vi phạm được quy định tại các nội dung trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Cơ quan bảo hiểm xã hội thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ BHYT khi phát hiện hoặc nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các hành vi vi phạm quy định tại các nội dung trên.
- Điều 12 của Nghị định nêu rõ khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thông báo cho người tham gia BHYT biết.
- Thẻ BHYT bị tạm khóa giá trị sử dụng được mở khóa, bị tạm giữ được trả lại khi người cho người khác mượn thẻ và người sử dụng thẻ BHYT của người khác đã thực hiện nghĩa vụ nộp phạt và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có) theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với trường hợp quy định tại Điều 12.
Thay đổi mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
Tại Khoản 5, Điều 6, Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức đóng bảo hiểm y tế như sau:
"Thành viên hộ gia đình quy định tại điểm a khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính thì được giảm trừ mức đóng như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất".
Theo khoản 4 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính thì được giảm trừ mức đóng như sau:
- Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức tham chiếu;.
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Trong đó, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế.
Về mức tham chiếu quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2024 áp dụng theo mức lương cơ sở. Trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ quyết định mức tham chiếu cụ thể.
Từ 15/8, sử dụng sai thẻ bảo hiểm y tế có thể bị phạt đến 5 triệu đồngGĐXH - Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ 15/8, cơ quan chức năng sẽ thu hồi thẻ BHYT nếu phát hiện gian lận trong việc sử dụng thẻ BHYT. Trường hợp vi phạm bị phạt hành chính thế nào?
Mức đóng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên có sự thay đổi từ 15/8?GĐXH - Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ 15/8, Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên. Vậy mức đóng cụ thể được thực hiện thế nào?
