Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trả lời VnExpress những vướng mắc liên quan quy định tổng mức thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) trong khám chữa bệnh khiến các bệnh viện đang bị "treo" hơn 4.000 tỷ đồng chưa được chi trả.
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ảnh: Hồng Chiêu
- Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan trên nghị trường Quốc hội nói nhiều bệnh viện đang trở thành "con nợ" do chi phí khám chữa bệnh bỏ ra chưa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Quan điểm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thế nào với vai trò là cơ quan quản lý Quỹ?
- Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tồn đọng chưa hoặc không được quyết toán bởi nhiều lý do, như cơ sở khám chữa gửi chậm dữ liệu chi phí, không đủ hồ sơ, thủ tục vào thời điểm quyết toán năm, nhưng chủ yếu do vượt tổng mức thanh toán theo quy định.
Nghị định 146 năm 2018 của Chính phủ dùng tổng mức trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa BHYT hàng năm. Cụ thể, chi phí này được xác định vào cuối năm, căn cứ chi phí đã được quyết toán của năm trước cộng với phần tăng hoặc giảm trong năm hiện tại. Ví dụ năm 2019, cơ sở khám chữa bệnh được quyết toán 100 tỷ đồng, sang năm 2020 nếu dùng thêm dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mới... khiến tăng lên 110 tỷ thì 10 tỷ này được Quỹ Bảo hiểm chi trả.
Giai đoạn 2019-2020, cơ sở y tế cả nước vượt tổng mức hơn 4.000 tỷ đồng, chiếm hơn 2% tổng chi phí khám chữa bệnh sau khi giám định. Riêng năm 2021, số vượt hơn 4.000 tỷ chủ yếu do lượt khám chữa giảm 25% so với năm 2020 vì đại dịch. Tuy nhiên chi phí bình quân mỗi đợt khám chữa lại cao hơn do nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng, mạn tính, không trì hoãn được. Tính riêng TP HCM từ 2019 đến 2021 có 30 trong số gần 200 cơ sở khám chữa BHYT vượt tổng mức gần 1.088 tỷ đồng.
Giai đoạn 2016-2021, Quỹ đã chi trả hơn 560.000 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh, thì với số tiền chưa được thanh toán nêu trên không thể làm bệnh viện thành "con nợ" được. Để xảy ra tình trạng này, các bên cần xem xét từ nhiều khía cạnh.
- Bệnh nhân mỗi năm tăng khiến chi phí điều trị, dịch vụ cũng tăng, nhiều ý kiến cho rằng việc áp tổng mức thanh toán là quy định vô lý, làm khó bệnh viện?
- Luật Bảo hiểm y tế quy định ba phương thức thanh toán: theo giá dịch vụ, định suất và trường hợp bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh hiện thanh toán theo giá dịch vụ, tức tính theo số lượng dịch vụ cung cấp như khám bệnh, xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu... nhân mức giá quy định. Phương thức này tiềm ẩn nhiều rủi ro khi không kiểm soát được chi phí BHYT, bởi chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hoàn toàn phụ thuộc bác sĩ điều trị.
Thuốc, vật tư y tế cùng loại, cùng chỉ định đối với một bệnh nhưng mức giá chênh nhau từ vài đến vài chục lần. Đơn cử một loại thuốc thì biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn các nhóm khác đến chục lần. Vật tư cũng vậy, stent mạch vành (giá đỡ) dao động 20 triệu đến trên 50 triệu đồng.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thống kê, cùng điều trị bệnh tiểu đường không biến chứng có nơi 500.000-700.000 đồng, nhưng có nơi tới 1,5 triệu mỗi tháng. Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được chỉ định chụp cắt lớp có nơi lên đến 30% là tỷ lệ rất cao trong khi chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm. Tình trạng chỉ định quá mức xét nghiệm cận lâm sàng, kéo dài ngày điều trị nội trú xảy ra ở khá nhiều cơ sở. Đây là điều không phù hợp. Rõ ràng, việc chỉ định chẩn đoán và điều trị thuộc thẩm quyền bác sĩ. Bảo hiểm xã hội dù có giám định cũng không thể nói rằng chỉ định đó không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.
Các nước hầu hết không còn thanh toán theo giá dịch vụ mà chuyển sang định suất hoặc theo trường hợp bệnh, nhóm chẩn đoán tương đồng. Việc áp dụng tổng mức thanh toán là cần thiết, bởi nước giàu hay nghèo vẫn phải có giới hạn nhất định trong chi trả khám chữa bệnh BHYT. Nguồn đóng BHYT là hữu hạn, nguồn chi mà vô hạn thì không thể nào giữ bình ổn quỹ. Bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, mỗi năm thu khoảng 105.000-110.000 tỷ đồng, trong khi tần suất sử dụng thẻ bình quân hai lượt mỗi năm nên cần dùng tiết kiệm mà vẫn hiệu quả.
Trong 30 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Quỹ đã hai lần bội chi vào giai đoạn 1993-1998 và 2005- 2008 khi không giới hạn mức thanh toán. Việc kiểm soát còn giúp tránh lạm dụng, trục lợi quỹ, vì nếu không có giới hạn sẽ không thúc đẩy hiệu quả, kinh tế trong điều trị.
Người dân đi khám bệnh tại Bệnh viện Nhiệt đới TP HCM, tháng 10/2022. Ảnh: Như Quỳnh
- Quỹ Bảo hiểm y tế ra đời với mục tiêu để người không có bệnh chia sẻ với người có bệnh, người bệnh nhẹ chia sẻ với người bệnh nặng. Siết chặt chi tiêu BHYT khiến bệnh viện phải tìm cách giảm các khoản chi từ thuốc, vật tư, giá dịch vụ, khi thanh toán cũng không dễ dàng. Như vậy, phần thiệt thòi sẽ bị đẩy về phía người bệnh?
- Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật hiện hành đủ đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT, vấn đề là sử dụng sao cho hiệu quả. Qua theo dõi cho thấy việc chỉ định của bác sĩ không phải lúc nào cũng hiệu quả nhất. Nhiều trường hợp không cần dùng biệt dược gốc nhưng vẫn chỉ định. Nếu các bệnh viện chỉ dùng biệt dược gốc với giá đắt thì Quỹ Bảo hiểm y tế làm sao chi trả nổi.
Việc thanh toán như hiện hành không ảnh hưởng quyền lợi người bệnh, bởi nếu năm sau chi cao hơn năm trước do yếu tố khách quan thì Quỹ vẫn thanh toán. Đơn cử, địa phương năm trước được quyết toán chi phí 1.000 tỷ, cuối năm sau lên 1.100 tỷ thì phần 100 tỷ tăng thêm do dùng thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật mới, bệnh nhân đến khám nhiều hơn vẫn sẽ được thanh toán. Nhưng nếu cùng điều trị bệnh đó, năm trước chi phí trung bình 5 triệu, năm sau lên 6 triệu do dùng nhiều thuốc biệt dược gốc, chỉ định dịch vụ không mới, thì phần một triệu này là vượt tổng mức, không được chi trả.
Nhưng, thực tiễn cho thấy việc áp dụng nhiều loại thuốc lẫn dịch vụ kỹ thuật mới trong khám chữa, sẽ cần từng bước điều chỉnh mệnh giá BHYT theo hướng tăng thêm để có nguồn thu vào Quỹ. Nhưng việc tăng mức đóng BHYT hay không cần có lộ trình phù hợp, cân đối vì liên quan ngân sách, khoản đóng góp của doanh nghiệp, lao động, người dân. Song hành là các chính sách nhằm giảm áp lực "cơm áo, gạo tiền" cho các bệnh viện lẫn nhân viên y tế. Còn trong khuôn khổ Quỹ Bảo hiểm y tế hiện nay, các bên cần chung tay để sử dụng hợp lý, làm sao khéo ăn thì no, khéo co thì ấm.
- Biện pháp nào gỡ vướng thanh toán cho bệnh viện nhằm đảm bảo quyền lợi cho người khám chữa?
- Các chi phí chưa được chi trả do vượt dự toán, vượt trần thanh toán, thời điểm quyết toán chưa đủ hồ sơ thủ tục, chưa có hướng dẫn của cấp có thẩm quyền khoảng 1.600 tỷ đồng. Khoảng 75% chi phí trong đó thuộc thẩm quyền Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ được xử lý ngay trong năm nay. Phần còn lại do vướng cơ chế, cần Bộ Y tế có hướng dẫn thì hai bên đang tìm cách tháo gỡ.
Còn hơn 4.000 tỷ vượt tổng mức thanh toán giai đoạn 2019-2020 nằm ngoài thẩm quyền giải quyết của hai ngành y tế - bảo hiểm. Riêng chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2021 (trên 4.000 tỷ đồng), Bộ Y tế đã báo cáo Chính phủ cho phép tính theo giá dịch vụ và không áp dụng tổng mức thanh toán theo Nghị định 146. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đồng thuận với kiến nghị này. Nếu Chính phủ đồng ý, toàn bộ chi phí các bệnh viện đề nghị thanh toán đã giám định sẽ được chi trả.
Trước mắt, khi chưa thay đổi được phương thức thanh toán thì việc áp dụng tổng mức thanh toán là cần thiết. Song Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang đề xuất Bộ Y tế điều chỉnh việc xác định yếu tố tăng, giảm phát sinh trong năm để dễ áp dụng hơn. Về lâu dài, cần thêm những giải pháp vĩ mô về chính sách tiền lương, tự chủ đối với các đơn vị sự nghiệp, mua sắm đấu thầu thuốc...
Bác sĩ khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai hội chẩn nhanh trước khi điều trị bệnh nhân. Ảnh: Giang Huy
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chuẩn bị kịch bản nào để giải quyết tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế diễn ra cả năm qua và dự báo kéo dài sang năm 2023?
- Bộ Y tế đã công bố kết quả lựa chọn nhà thầu với gói thầu tập trung cấp quốc gia, gia hạn tự động đăng ký thuốc đến hết ngày 31/12 nên áp lực thiếu thuốc đã giảm nhiều. Để có đủ thuốc, vật tư trong năm 2023, Bộ Y tế đã kiến nghị tiếp tục gia hạn số đăng ký tự động.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo bảo hiểm xã hội địa phương rà soát hợp đồng mua sắm sắp hết hạn để nhắc nhở các bên kịp thời đấu thầu, mở rộng đấu thầu tập trung ngoài 129 loại thuốc trong danh mục nhằm giảm tải cho cơ sở y tế tự đấu thầu. Chúng tôi cung cấp dữ liệu, thông tin hỗ trợ theo quy định chứ không đứng ra đấu thầu vì không thuộc thẩm quyền, cũng không thể biết được nhu cầu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư của cơ sở y tế. Chính phủ giao ngành y tế đấu thầu thuốc là phù hợp.
- Đại biểu Quốc hội trăn trở không biết đến bao giờ bác sĩ mới có thể tập trung chuyên môn khám chữa mà không phải lo đối phó quy trình thanh toán, mua sắm hay nguy cơ bị xử lý pháp luật. Từng là bác sĩ, ông suy nghĩ gì?
- Tôi nghĩ rằng nói nhân viên y tế quá bận bịu với công tác hành chính, liên quan mua sắm không hoàn toàn đúng. Cần tách bạch về quản trị bệnh viện với chuyên môn, tách hoàn toàn thì không thể nhưng mỗi bác sĩ phải biết rõ hiệu quả sử dụng thuốc, phương pháp điều trị. Bác sĩ chuyên môn tốt sẽ kê thuốc, chỉ định vật tư, loại dịch vụ kỹ thuật phù hợp. Cơ quan Bảo hiểm xã hội khi đó cũng dễ dàng hơn trong giám định, thanh toán chi phí BHYT. Thời gian tới khi ban hành quy trình giám định BHYT sẽ có những xem xét để quá trình nhanh hơn, đỡ chồng chéo, giúp cơ sở có nhiều thời gian hơn phục vụ người bệnh.
Hồng Chiêu
