Ngày 26/10, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, cho biết liên ngành bảo hiểm - y tế đang xin cơ chế này, bởi hiện "chưa có quy định về thanh toán BHYT khi người bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do bệnh viện hết thuốc vì chậm đấu thầu".
Tình trạng thiếu thuốc điều trị do bệnh viện chậm mua sắm đấu thầu kéo dài từ đầu năm đến nay. Câu hỏi đặt ra là cơ quan bảo hiểm có chi trả lại số tiền thuốc mà bệnh nhân phải mua ngoài hay không. Theo ông Phúc, hiện BHYT không thanh toán lại số tiền thuốc bệnh nhân mua ở ngoài, "vẫn phải chờ Bộ Y tế có hướng dẫn thanh toán", khi đó BHXH sẽ thực hiện theo.
Như Bệnh viện Chợ Rẫy (TP HCM) thiếu thuốc cho bệnh nhân sau ghép thận, khiến họ phải mua thuốc ngoài với giá cao. Bệnh nhân phải tự trả tiền thuốc có thể lên đến 5-6 triệu đồng, trong khi thuốc do bảo hiểm y tế cấp họ chỉ đồng chi trả khoảng vài trăm nghìn.
Đại diện BHXH Việt Nam nhìn nhận việc người bệnh tự đi mua thuốc là ngoài ý muốn và có thể gặp nhiều rủi ro, như phải tự bỏ tiền túi chi cho những loại thuốc rất đắt mà chất lượng không bằng bệnh viện. Sau này BHYT thanh toán thì thủ tục cũng rất phức tạp, phải giám định, đối chiếu bệnh án xem loại thuốc này có được chỉ định dùng không.
"Cũng khó tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi bởi liên quan hóa đơn chứng từ, giá cả mua bán; chưa kể khả năng thông đồng ra ngoài mua để được thanh toán, thân quen giữa người trong viện với bệnh nhân", ông Phúc nói, đồng thời nhấn mạnh trách nhiệm của bệnh viện là đảm bảo đủ thuốc cho người bệnh, không phải cứ thiếu là chỉ định ra ngoài mua rồi bảo hiểm sẽ thanh toán.
Hiện có hơn 1.030 thuốc hóa dược, sinh phẩm; 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; 349 vị thuốc y học cổ truyền; 229 thuốc cổ truyền, thuốc từ dược liệu với trên 1.200 chế phẩm thuộc danh mục BHYT chi trả. Hơn 19.000 dịch vụ kỹ thuật được Bộ Y tế cho phép thực hiện nhưng chỉ gần 9.200 dịch vụ đủ điều kiện được thanh toán theo chế độ BHYT.
Bệnh nhân và người nhà chờ đợi trước phòng khám ghép thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, tháng 4/2022 trong bối cảnh thiếu một số loại thuốc đặc trị trong danh mục bảo hiểm y tế nên phải mua ở ngoài với giá cao. Ảnh: Lê Phương
Ông Phúc cũng cho hay liên ngành y tế - bảo hiểm đang tìm cách tháo gỡ quy định về tổng mức thanh toán trong khám chữa bệnh BHYT khiến nhiều bệnh viện bị nợ tiền chi vượt trần vào năm 2021. Ví dụ, các bệnh viện tại TP HCM bị "treo" hơn 1.088 tỷ đồng giai đoạn 2019-2021, Sở Y tế TP HCM đã phải gửi văn bản kêu cứu đến Bộ Y tế.
Nguyên nhân của tình trạng này là do quy định về tổng mức thanh toán bảo hiểm. Theo đó, hàng quý, cơ quan BHXH giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện theo số lượng, giá dịch vụ y tế và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế... dựa trên tổng mức thanh toán của năm trước liền kề. Cuối năm, Quỹ BHYT thanh toán chi phí cho bệnh viện, nhưng không vượt mức tổng mức thanh toán.
Trong khi đó, các bệnh viện áp dụng thanh toán theo giá dịch vụ. Thực tế, chi phí khám chữa bệnh năm sau luôn cao hơn năm trước do thông tuyến, người bệnh đổ dồn về tuyến cuối, đại dịch khiến số ngày điều trị ngoại trú kéo dài... Do vậy, các bệnh viện không thể nào tính trước được tổng mức thanh toán dẫn đến chi phí thực tế mà bệnh viện sử dụng cho bệnh nhân cao hơn nhiều so với tổng mức thanh toán của năm trước liền kề. Phần phát sinh này không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.
Theo ông Phúc, đại dịch tác động khiến lượng khám chữa bệnh năm 2021 giảm còn 126 triệu lượt so với 185 triệu lượt năm 2019. Do đó, dùng tổng mức thanh toán năm 2021 làm cơ sở tạm quyết toán cho năm 2022 là không phù hợp thực tế. Đây là lý do nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện vượt mức thanh toán như các bệnh viện tại TP HCM ở trên và không được BHYT trả lại.
Tuy đang tìm cách gỡ vướng, đại diện BHXH Việt Nam vẫn cho rằng nên thực hiện quy định tổng mức thanh toán, bởi nguồn lực Quỹ BHYT có hạn, mỗi năm chỉ dành hơn 100.000 tỷ đồng cho khám chữa bệnh. Lịch sử 20 năm qua cho thấy Quỹ BHYT nhiều lần bị bội chi khi không áp trần thanh toán.
Người dân chờ khám tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, tháng 4/2021 trước thời điểm bùng phát đợt dịch thứ tư. Ảnh: Quỳnh Trần
Hồng Chiêu
