Ngày 26/10, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, cho biết liên ngành bảo hiểm - y tế đang xin cơ chế thanh toán lại khi bệnh nhân phải mua thuốc ở bên ngoài do bệnh viện hết thuốc. Tuy nhiên hiện "chưa có quy định về thanh toán BHYT khi người bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do bệnh viện hết thuốc vì chậm đấu thầu".
Trên thực tế, tình trạng thiếu thuốc điều trị do bệnh viện chậm mua sắm đấu thầu kéo dài từ đầu năm đến nay. Câu hỏi đặt ra là cơ quan bảo hiểm có chi trả lại số tiền thuốc mà bệnh nhân phải mua ngoài hay không. Theo ông Phúc, câu hỏi này đến nay vẫn bỏ ngỏ.
Như Bệnh viện Chợ Rẫy (TP HCM) thiếu thuốc cho bệnh nhân sau ghép thận, khiến họ phải mua thuốc ngoài với giá cao. Những bệnh nhân này phải tự trả tiền thuốc có thể lên đến 5-6 triệu đồng, trong khi nếu thuốc do bảo hiểm y tế cấp họ chỉ đồng chi trả khoảng vài trăm nghìn.
Đại diện BHXH Việt Nam nhìn nhận việc người bệnh tự đi mua thuốc là ngoài ý muốn và có thể gặp nhiều rủi ro, như phải tự bỏ tiền túi chi cho những loại thuốc rất đắt mà chất lượng không bằng bệnh viện. Sau này nếu được BHYT thanh toán thì thủ tục cũng rất phức tạp, cơ quan BHXH muốn thanh toán phải giám định, giở bệnh án ra xem loại thuốc này có được chỉ định dùng không.
"Cũng khó tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi bởi liên quan hóa đơn chứng từ, giá cả mua bán; chưa kể thông đồng ra ngoài mua để được thanh toán, thân quen giữa người trong viện với bệnh nhân", ông Phúc nói, đồng thời nhấn mạnh trách nhiệm của bệnh viện là đảm bảo đủ thuốc cho người bệnh, không phải cứ thiếu là chỉ định ra ngoài mua rồi bảo hiểm sẽ thanh toán.
Như vậy, những bệnh nhân đã mua thuốc ở ngoài "vẫn phải chờ Bộ Y tế có hướng dẫn thanh toán", khi đó BHXH sẽ thực hiện theo, ông Phúc cho biết.
Hiện có hơn 1.030 thuốc hóa dược, sinh phẩm; 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; 349 vị thuốc y học cổ truyền; 229 thuốc cổ truyền, thuốc từ dược liệu với trên 1.200 chế phẩm thuộc danh mục BHYT chi trả. Hơn 19.000 dịch vụ kỹ thuật được Bộ Y tế cho phép thực hiện nhưng chỉ gần 9.200 dịch vụ đủ điều kiện được thanh toán theo chế độ BHYT.
Bệnh nhân và người nhà chờ đợi trước phòng khám ghép thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, tháng 4/2022 trong bối cảnh thiếu một số loại thuốc đặc trị trong danh mục bảo hiểm y tế nên phải mua ở ngoài với giá cao. Ảnh: Lê Phương
Liên quan quy định tổng mức thanh toán trong khám chữa bệnh BHYT chưa phù hợp với thực tế khiến nhiều bệnh viện chi vượt trần vào năm 2021 đến nay vẫn bị nợ, ông Phúc cho hay liên ngành y tế - bảo hiểm cũng đang tìm cách tháo gỡ.
Theo quy định, hàng quý, cơ quan BHXH giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện theo số lượng, giá dịch vụ y tế và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế... chưa được tính vào giá dịch vụ dùng cho bệnh nhân. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa trên tổng mức thanh toán của năm trước liền kề. Cuối năm, Quỹ BHYT thanh toán chi phí cho bệnh viện đã được thẩm định, nhưng không vượt mức tổng mức thanh toán.
Trong khi đó, các bệnh viện áp dụng thanh toán theo giá dịch vụ. Thực tế, chi phí khám chữa bệnh năm sau luôn cao hơn năm trước, do thông tuyến, người bệnh đổ dồn về tuyến cuối, đại dịch khiến số ngày điều trị ngoại trú kéo dài... Do vậy, các bệnh viện không thể nào tính trước được tổng mức thanh toán bởi còn phụ thuộc vào số lượt khám chữa, mô hình điều trị...
Điều này dẫn đến chi phí thực tế mà bệnh viện sử dụng cho bệnh nhân cao hơn nhiều so với tổng mức thanh toán của năm trước liền kề. Phần phát sinh này không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Nghịch lý này khiến các bệnh viện tại TP HCM bị "treo" hơn 1.088 tỷ đồng chưa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, giai đoạn 2019 - 2021. Sở Y tế TP HCM đã phải gửi văn bản kêu cứu Bộ Y tế tháo gỡ.
Theo ông Phúc, đại dịch tác động khiến lượng khám chữa bệnh năm 2021 giảm còn 126 triệu lượt so với 185 triệu lượt năm 2019. Khi xác định tổng mức thanh toán BHYT năm 2021, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã vượt mức thanh toán theo quy định trên, đơn cử như TP HCM có trên 30 bệnh viện.
Đại diện BHXH Việt Nam cho rằng vẫn nên thực hiện quy định tổng mức thanh toán, bởi nguồn lực Quỹ BHYT có hạn, mỗi năm chỉ dành hơn 100.000 tỷ đồng cho khám chữa bệnh. Vì thế không phải chi bao nhiêu cũng được, chỉ định loại gì cũng xong. Việc dùng thuốc, vật tư sẽ phụ thuộc vào bác sĩ và có thể chỉ định loại biệt dược gốc, thuốc nhóm một nhóm hai hoặc vật tư y tế khác nhau và giá trị chênh nhau từ vài lần đến hàng chục lần.
Người dân chờ khám tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, tháng 4/2021 trước thời điểm bùng phát đợt dịch thứ tư. Ảnh: Quỳnh Trần
Vượt mức thanh toán có nhiều nguyên nhân song không loại trừ cơ sở y tế tăng chỉ định dùng biệt dược gốc trong khi không cần thiết, theo đại diện BHXH. Thống kê của cơ quan này, tại TP HCM tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc cao nhất cả nước, với khoảng 45-50% trong khi bình quân toàn quốc là 30%. Ngoài ra, không phải bệnh viện nào cũng vượt trần, mà chỉ khoảng 30 cơ sở tại TP HCM vượt quy định còn các bệnh viện khác thì không. Vì vậy bắt buộc phải có quy định về giới hạn chi. Các nước giàu hoặc tương đương trong khu vực, như Đức, Nhật, Hàn Quốc... cũng vẫn làm như vậy.
Ông Phúc dẫn chứng thêm nhiều lần Quỹ BHYT bội chi khi không áp trần thanh toán trong 20 năm thực hiện chính sách BHYT. Cụ thể giai đoạn 1993-1998, Quỹ BHYT khi đó do Bộ Y tế quản lý không áp dụng trần thanh toán mà chi trả theo giá dịch vụ. Lập tức, khoảng 30 tỉnh thành bị bội chi, Quỹ không còn đồng nào để thanh toán khiến địa phương phải hỗ trợ.
Năm 1998, Bộ Y tế quy định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú và có Quỹ khám bệnh ngoại trú nên tình hình ổn định. Năm 2005, cơ quan quản lý một lần nữa không áp trần thanh toán khiến Quỹ lại bội chi 30.000 tỷ đồng giai đoạn 2005-2009 và phải vay từ Quỹ BHXH để chi trả.
"Việc giải quyết vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam", ông Phúc nói. Vì thế, trong lúc chờ Bộ Y tế kiến nghị Chính phủ cho phép thanh toán theo giá dịch vụ và không áp dụng điều 24 thuộc Nghị định 146, thì cơ quan BHXH vẫn sẽ thanh quyết toán theo quy định hiện hành.
Về giá dịch vụ y tế sẽ được nghiên cứu, sửa đổi theo hướng tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành, ông Phúc cho hay Ban chỉ đạo điều hành giá của Chính phủ đã thống nhất sẽ điều chỉnh song chưa phải trong năm nay. Hiện, giá dịch vụ y tế mới tính 4 trong số 7 yếu tố cấu thành, gồm thuốc, vật tư; điện nước; bảo trì thiết bị; lương, phụ cấp.
Bộ Y tế cũng xác định viện phí sửa đổi theo hướng tính đúng, tính đủ sẽ tác động đến Quỹ Bảo hiểm y tế, song việc điều chỉnh là cần thiết. Việc chi trả thế nào, bao nhiêu thì cơ quan thẩm quyền sẽ có hướng dẫn cụ thể trong thời gian tới. Ngân sách nhà nước sẽ không chi trả trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh mà thông qua mua BHYT hoặc tăng tỷ lệ chi trả của Quỹ cho một số nhóm nhằm giảm gánh nặng cho người dùng.
Hồng Chiêu
