Mách bạn ưu, nhược điểm của hai thẻ bảo hiểm y tế và sức khỏe để biết chọn mua loại phù hợp với bản thân và gia đìnhĐọc ngay
Hiện nay, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng rất nhiều. Các quy định về thanh toán bảo hiểm y tế đã có nhưng thực tế rất nhiều người không biết hoặc biết không đầy đủ dẫn đến thắc mắc khi khám chữa bệnh và thanh toán bằng BHYT.
Cùng tham khảo những thông tin cần biết cơ bản khi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế ngay dưới đây.
Điều kiện hưởng
(Hình minh họa).
- Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.
- Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở khám chữa bệnh được tính đúng tuyến.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.
- Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là "sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu.., người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng (cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ), trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng, thì được quỹ thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.
Mức hưởng
(Hình minh họa).
1. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thông thường
- 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và khám chữa bệnh tại tuyến xã, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, thân nhân người có công với cách mạng.
- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
- 100% chi phí KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước 1945, người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
- 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an Nhân dân nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
- 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.
- 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHXH số 46/2014, người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.
(Hình minh họa).
3. Sử dụng khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu):
- 60% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh.
- 40% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Trung Ương.
Giá trị sử dụng thẻ
Đối với người tham gia là lần đầu, gián đoạn thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 3 tháng trở lên thẻ có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
Đối với người tham gia liên tục, gia hạn thẻ, gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì thẻ có hiệu lực từ ngày đóng tiền bảo hiểm y tế cho đơn vị, đại lý thu.
Cách đọc thông tin trên thẻ
Ô thứ nhất (2 ký tự đầu tiên): Mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ký hiệu bằng chữ. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng bảo hiểm y tế được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế.
Ô thứ 2 (1 ký tự tiếp theo): Mức hưởng bảo hiểm y tế và được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5). Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế ghi trên thẻ bảo hiểm y tế là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Ô thứ 3 (2 ký tự tiếp theo): Mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ bảo hiểm y tế được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) (theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới). Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.
Ô thứ 4 (2 ký tự tiếp theo): Mã quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, nơi quản lý đầu mối của người tham gia bảo hiểm y tế (Theo thứ tự huyện quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg và công văn số 628/TCTK-PPCĐ). Riêng đối tượng do tỉnh trực tiếp thu có ký hiệu 00.
Ô thứ 5 (3 ký tự tiếp theo): Mã đơn vị quản lý, theo địa giới hành chính và theo loại đối tượng. Trong đó, đối tượng do xã quản lý (bao gồm cả người lao động làm việc trong tổ hợp tác, hộ sản xuất kinh doanh cá thể), lấy ký tự đầu ký hiệu bằng số 9 (901, 999).
Lưu ý: Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ…..” sẽ được hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu đủ điều kiện sau:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến
- Có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay là 1.210.000 đồng. Đến 01/07/2017 thì lương cơ sở tăng lên 1.300.000 đồng).
