Quy định về bệnh hiểm nghèo, mạn tính điều trị vượt tuyến, được bảo hiểm y tế trả 100%
Theo Cổng thông tin Bộ Y tế, từ ngày 1/7/2025, người mắc 62 bệnh mạn tính, hiểm nghèo hoặc cần kỹ thuật cao sẽ được phép đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để khám và điều trị mà không cần giấy chuyển tuyến, đồng thời vẫn được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế (BHYT).
Đây là một trong những nội dung quan trọng được quy định tại Luật số 51/2024/QH15 - Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Tại Điểm a, khoản 4, Điều 22 quy định như sau về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh: "100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định".
Theo đó, người bệnh có thể khám, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao tại các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến, nhưng vẫn hưởng 100% mức chi trả của bảo hiểm y tế. Người bệnh có thể đến thẳng cơ sở y tế chuyên sâu và hưởng 100% bảo hiểm y tế ngay lần khám đầu tiên nếu được chẩn đoán mắc bệnh trong danh sách 62 bệnh mạn tính, bệnh hiếm, hiểm nghèo được quy định tại Phụ lục I Thông tư 01/2025/TT-BYT.
Nhiều bệnh hiểm nghèo, mạn tính điều trị vượt tuyến được bảo hiểm y tế trả 100%. Ảnh minh họa: TL
Danh sách 62 bệnh mạn tính, hiểm nghèo không cần chuyển viện hưởng 100% bảo hiểm y tế:
| STT | Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp | Mã ICD-10 | Tình trạng, điều kiện |
| 1. | Viêm màng não do lao (G01*) | A17.0† | |
| 2. | U lao màng não (G07*) | A17.1† | |
| 3. | Lao khác của hệ thần kinh | A17.8† | |
| 4. | Lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*) | A17.9† | |
| 5. | Nhiễm mycobacteria ở phổi | A31.0 | |
| 6. | Nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính | B39.0 | |
| 7. | Nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính | B40.0 | |
| 8. | Nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi | B41.0 | |
| 9. | Nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*) | B42.0† | |
| 10. | Nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn | B44.0 | |
| 11. | Nhiễm cryptococcus ở phổi | B45.0 | |
| 12. | Nhiễm mucor ở phổi | B46.0 | |
| 13. | Nhiễm mucor lan toả | B46.4 | |
| 14. | U ác tụy | C25 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 15. | U ác tuyến ức | C37 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 16. | U ác của tim, trung thất và màng phổi | C38 (trừ mã C38.4) | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 17. | U ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định | C41 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 18. | U ác của mãng não | C70 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 19. | U ác của não | C71 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 20. | U ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương | C72 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 21. | U ác thứ phát của não và màng não | C79.3 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 22. | Nhóm u ác tính | Từ C00 đến C97 | Có đủ 02 điều kiện sau đây: - Người dưới 18 tuổi. - Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 23. | U ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan | Từ C81 đến C86 và từ C90 đến C96 (trừ mã C83.5) | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 24. | Hội chứng loạn sản tủy xương | D46 | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 25. | Các thể suy tủy xương khác | D61 (trừ mã D61.9) | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 26. | Bệnh tăng đông máu khác (Hội chứng kháng phospho lipid) | D68.6 | |
| 27. | Hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng | D76.2 | |
| 28. | Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) | E10.7 | Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 02 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu. |
| 29. | Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) | E11.7 | Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên. |
| 30. | Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm | E70 | Người dưới 18 tuổi. |
| 31. | Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo | E71 | Người dưới 18 tuổi. |
| 32. | Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin | E72 | Người dưới 18 tuổi. |
| 33. | Nhóm rối loạn dự trữ thể tiêu bào (Bệnh Pompe, bệnh MPS, Bệnh Gaucher, Bệnh Fabry) | E74, E75, E76, (Áp mã theo ICD-10 của WHO cập nhật năm 2021) | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 34. | Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson) | E83.0 | Bệnh Wilson có biến chứng (có một trong các biến chứng của xơ gan, suy gan cấp, tối cấp, suy thận cấp, rối loạn vận động, rối loạn vận ngôn, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, động kinh bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim). |
| 35. | Thoái hóa dạng bột | E85 | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 36. | Rối loạn trầm cảm tái diễn | F33 | - Kháng thuốc. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 37. | Rối loạn ám ảnh nghi thức | F42 | |
| 38. | Viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy | G04 (trừ mã G04.2) | |
| 39. | Xơ cứng rải rác | G35 | |
| 40. | Viêm tủy thị thần kinh [Devic] | G36.0 | |
| 41. | Nhược cơ | G70.0 | - Trường hợp phải lọc máu, suy hô hấp. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 42. | Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non | H35.1 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 43. | Suy tim | I50 | Đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4. |
| 44. | Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson) | I51.2 | |
| 45. | Hội chứng sau mổ tim | I97.0 | |
| 46. | Rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim | I97.1 | |
| 47. | Bệnh phổi mô kẽ khác | J84 | |
| 48. | Áp xe phổi và trung thất | J85 | Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
| 49. | Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi) | J86 | Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
| 50. | Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng) | K50 | Mức độ nặng theo thang điểm CDAI từ 450 điểm trở lên, hoặc có biến chứng như rò, thủng, áp xe trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng. |
| 51. | Pemphigus | L10 | Một trong các điều kiện sau đây: - Tổn thương da >10% diện tích cơ thể. - Tình trạng tiến triển bệnh nặng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. - Á u. |
| 52. | Viêm mạch mạng lưới | L95.0 | |
| 53. | Bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt [Hội chứng Sweet] | L98.2 | |
| 54. | Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng | M32.1† | - Tổn thương tim hoặc phổi hoặc thận nặng, tiến triển, đe dọa tính mạng. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 55. | Đái tháo đường sơ sinh | P70.2 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 56. | Dị tật bẩm sinh khác của não | Q04 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 57. | Các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống | Q06 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 58. | Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn | Từ Q20 đến Q28 | Người dưới 18 tuổi thuộc một trong 02 trường hợp sau đây: - Phẫu thuật/can thiệp loại đặc biệt. - 03 phẫu thuật/can thiệp đồng thời trở lên. |
| 59. | Biến dạng bẩm sinh của khớp háng | Q65 | Có chỉ định thay khớp. |
| 60. | Kháng (các) thuốc chống lao | U84.3 | |
| 61. | Di chứng của hoạt động chiến tranh (Di chứng do vết thương chiến tranh) | Y89.1 | Áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người có công với cách mạng. |
| 62. | Tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức | Z94 | Áp dụng đối với người bệnh có ghép tạng và điều trị sau ghép tạng. |
Ghi chú:
- Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BHYT bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Ví dụ: Mã C25 bao gồm các mã C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9
- Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
Đi khám chữa bệnh hưởng bảo hiểm y tế, người dân cần mang theo những giấy tờ gì?
Dưới đây là các loại giấy tờ người dân cần chuẩn bị khi đi khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế:
- Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT (nếu thẻ BHYT bị mất hoặc hỏng).
Ngoài ra người có thẻ BHYT cũng có thể sử dụng thẻ BHYT điện tử thay thế cho thẻ BHYT giấy.
- CCCD/hộ chiếu/Thẻ căn cước (hoặc giấy tờ cá nhân khác có hình ảnh) dùng để xuất trình.
- Giấy chuyển tuyến bằng giấy hoặc giấy chuyển tuyến điện tử trên VNeID (nếu bệnh nhân được chuyển tuyến từ cơ sở y tế khác).
- Giấy hẹn khám lại (nếu có).
- Giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung (nếu có).
Bệnh nhân hoặc thân nhân khi thực hiện thủ tục chuyển tuyến BHYT cần mang theo các giấy tờ hợp lệ để cơ sở y tế xác nhận theo quy định. Trường hợp bệnh nhân không có thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT thì cần phải có giấy xác nhận của tổ chức dịch vụ thu/cơ quan BHXH nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bệnh nhân.
Từ 15/8, những trường hợp nào được thanh toán bảo hiểm y tế dù chưa có thẻ?GĐXH - Từ 15/8, những trường hợp này được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh dù chưa có thẻ BHYT tại thời điểm tiếp nhận. Đó là những trường hợp nào?
Thay đổi mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình từ 15/8/2025, hàng triệu gia đình nên cập nhật quy định mớiGĐXH - Từ 15/8/2025, quy định về mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ thay đổi theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP? Dưới đây là thông tin chi tiết.
